Consentimiento informado para el tratamiento de datos personales

Ley No. 172-13 sobre Protección de Datos de Carácter Personal
Art. 198 del Código Penal de la República Dominicana (Ley No. 74-25)

1. Responsable del tratamiento

[Nombre del consultorio o del profesional], RNC o cédula [número], con domicilio en [dirección], teléfono [teléfono] y correo electrónico [correo], es el responsable del tratamiento de sus datos.

2. Qué datos se recogen

Datos de identificación y contacto: nombre, documento de identidad, fecha de nacimiento, teléfono y correo electrónico.

Y datos relativos a su salud, que la Ley 172-13 clasifica como datos sensibles y protege de forma reforzada: motivo de consulta, antecedentes, hallazgos, diagnósticos, indicaciones, resultados de estudios y los documentos que se generen durante su atención.

Toda esa información se recoge y se conserva por medios electrónicos y procedimientos automatizados, en archivos y documentos digitales dentro del entorno que se describe en el punto 4.

3. Para qué se usan

• Prestarle atención médica y dar seguimiento a su caso.
• Elaborar y conservar su historia clínica.
• Emitir recetas, certificados, indicaciones e informes.
• Cumplir las obligaciones legales propias del ejercicio profesional.

Sus datos no se utilizarán con fines publicitarios ni se cederán a terceros con fines comerciales.

4. Dónde se guardan

Su expediente se almacena en el entorno de Google Workspace contratado por el responsable, con control de accesos, cifrado y registro de actividad.

Los servidores de Google se encuentran fuera del territorio dominicano, de modo que el tratamiento implica una transferencia internacional de sus datos. Google actúa únicamente como encargado del tratamiento, sujeto a contrato, y no está autorizado a usar su información para fines propios.

5. Quién puede acceder

Únicamente [el profesional tratante] y el personal autorizado del consultorio, todos sujetos al secreto profesional. Los accesos quedan registrados y son auditables.

6. Cuánto tiempo se conservan

Su historia clínica se conservará durante el plazo que exige la normativa sanitaria dominicana, incluso si usted deja de ser paciente de este consultorio. Cumplido ese plazo, la información será eliminada o anonimizada.

7. Sus derechos

Usted puede solicitar en cualquier momento el acceso a sus datos, su rectificación si son inexactos, su supresión y la oposición a determinados tratamientos. También puede revocar este consentimiento.

Para ejercer cualquiera de estos derechos, escriba a [correo] o llame al [teléfono]. Se le responderá en un plazo máximo de [número] días hábiles.

La revocación surte efecto desde que se recibe. A partir de ese momento se deja de tratar su información, salvo lo que la normativa sanitaria obligue a conservar, y se le informará por escrito qué se conserva y por qué.

Dos advertencias honestas: la supresión puede no ser posible sobre la información que la normativa sanitaria obliga a conservar, y revocar el consentimiento puede impedir continuar con su atención en este consultorio.

8. Declaración

Declaro que he leído y comprendido esta información, que he tenido oportunidad de hacer preguntas y que me han sido respondidas, y que autorizo de forma libre, expresa e informada el tratamiento de mis datos personales y de salud en los términos aquí descritos, incluida su recogida y conservación por procedimientos automatizados en el entorno señalado en el punto 4.

Entiendo que este consentimiento es previo al tratamiento de mis datos, que puedo revocarlo en cualquier momento por los medios indicados en el punto 7, y que firmo antes de que se abra mi expediente.

Si el paciente es menor de edad o no puede consentir por sí mismo